中國；兒童；合理使用；kjyw

kjyw是臨床廣泛使用的一類yw。兒童發(fā)生感染性疾病居多， 也是應(yīng)用kjyw最多的群體。為加強kjyw管理， 遏制xj耐藥， 促進兒童健康成長， 特制定本行動計劃。本行動計劃的整體目標是， 盡可能地保證使用有效安全的yw， zl和預(yù)防感染性疾病， 并且盡可能地延長有效yw的使用期， 以高度負責(zé)任的態(tài)度使用kjyw。

1    背景

xj耐藥已經(jīng)成為全球嚴峻的公共衛(wèi)生問題。世界衛(wèi)生組織（WHO）在2011 年世界衛(wèi)生日提出“遏制耐藥——今天不采取行動，明天就無藥可用”的呼吁，并在2015年第68屆世界衛(wèi)生大會上批準了一項全球行動計劃《Global Action Plan on Antimicrobial Resistance》，旨在應(yīng)對抗微生物yw耐藥性問題，包括kjyw耐藥性這一最緊迫的耐藥趨勢［1］。其目標是盡可能保證長期、持續(xù)使用安全、有效的yw來zl和預(yù)防感染性疾病，這些yw應(yīng)有質(zhì)量保證，以負責(zé)任的方式投入使用，并使所有有需要者都能獲得。為積極應(yīng)對xj耐藥帶來的挑戰(zhàn)，提高kjyw科學(xué)管理水平，遏制xj耐藥發(fā)展與蔓延，維護人民群眾身體健康，促進經(jīng)濟社會協(xié)調(diào)發(fā)展，2016年國家衛(wèi)生和計劃生育委員會等14部門聯(lián)合制定了《遏制xj耐藥國家行動計劃（2016—2020年）》［2］。

20世紀90年代初，國內(nèi)的學(xué)者開始關(guān)注兒科kjyw的濫用現(xiàn)象，并先后組織了2次全國合理應(yīng)用kjyw的專家研討會［3］。2000年，中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組在全國率先制定了《急性呼吸道感染kss合理使用指南（試行）》。2004年，國家衛(wèi)生部組織專家撰寫《kjyw臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（以下簡稱《指導(dǎo)原則》），并在2015年進行了更新。2011年開始的全國kjyw臨床應(yīng)用專項整治活動，表明我國對kjyw合理使用的高度重視。2013年的《兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南》、2014年的《毛細zqgy診斷、zl與預(yù)防專家共識》及2015年的《兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識》等指南及專家建議旨在規(guī)范兒童呼吸道疾病的zl，尤其是kjyw的合理應(yīng)用。

kjyw是強有力的抗感染武器， 但同時也是有限的資源， xj一旦產(chǎn)生耐藥， 將帶來幾乎無法挽回的危害。由于kjyw的不合理應(yīng)用， xj耐藥性迅速上升， 導(dǎo)致感染性疾病發(fā)病率、 zl失敗率和病死率增加。我國兒科kjyw使用與國外比較顯示： （1）kjyw使用強度高； （2）用藥種類多；（3）ywkj譜廣； （4）注射用藥比例高； （5）新型、 昂貴、 廣譜的第三代頭孢菌素、 β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑類yw使用逐年增加。

根據(jù)國內(nèi)5家大型兒童醫(yī)院連續(xù)5年（2002—2006年）的研究結(jié)果，我國兒童住院患者總的kjyw用藥強度（DDDs）為49.9～68.2 DDDs/100住院日，高于克羅地亞（29.0 DDDs/100住院日）及俄羅斯兒童的（8.3 DDDs/100住院日）DDDs ［4］（見表1）。yw種類較多， 住院患者使用35～56種kjyw， 用藥90%（DU 90%）有11～20 種，占36.4%～40.5%。我國住院患兒使用kjyw最多的是廣譜第三代頭孢菌素類，以注射用藥為主，占59%～{bfb}，而國外使用最多的是第二代頭孢菌素類和青霉素類。該研究還顯示， 住院患兒在2004年《指導(dǎo)原則》頒布實施2年后， 總的用藥強度較前下降22.6%。2002年有些醫(yī)院的用藥強度是其他醫(yī)院的兩倍， 《指導(dǎo)原則》頒布實施后， 醫(yī)院間用藥強度的差距在縮小，并且限制級和特殊級使用的yw在《指導(dǎo)原則》頒布后的排序下移。門診患者非限制級用藥由15.2 DDDs/（100人次·d）下降到11.4 DDDs/（100人次·d），其中一家醫(yī)院門診患者kjyw總的用藥強度下降了42.7%［5-6］。針對兒童重癥監(jiān)護室（PICU） 的調(diào)查顯示，kjyw費用占yw總費用的比例下降，在kjyw使用指征上，經(jīng)驗性zl在逐年降低，由2002年82.2%下降至2006年70.2%，而針對性zl在逐年升高，由12.2% 升至24.2%［7］。第三代頭孢菌素類及大環(huán)內(nèi)酯類kjyw在明顯減少，而β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑和第二代頭孢菌素類增多。經(jīng)驗性zl較前下降，說明干預(yù)措施促進了kjyw的合理使用，kjyw的合理使用和管理取得了成效。

2016年我國參加中英合作的全球兒童和新生兒耐藥、 cf、 有效性研究項目（Global Antimicrobial Resistance， Prescribing and Efficacy in Neonates and Children， GARPEC）， 采用較為簡便易行的點調(diào)查（point prevalence surveys， PPS）方法， 全國18家兒童醫(yī)院及兒科病房的調(diào)查顯示， 總體能夠達到要求， 但部分地區(qū)kjyw使用率仍然很高， 經(jīng)驗zl仍然是主要的部分， 新生兒病房碳青霉烯類占第2 位， 而國外占第1位的氨基糖苷類在國內(nèi)新生兒幾乎不用， 各地區(qū)各醫(yī)院之間存在差異（表2、 3）。

在我國20世紀80年代中期，肺炎鏈球菌對紅霉素的耐藥率只有2%，可是10 年間耐藥率迅速增加，到20世紀90年代中期達到了79%［8］。近期的研究顯示肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類的耐藥率還在增高，甚至超過90%［9］。當前大環(huán)內(nèi)酯類kjyw的合理使用應(yīng)該受到足夠的重視。調(diào)查顯示10 年前兒童住院患者中主要使用的是β-內(nèi)酰胺類kjyw，其中第三代頭孢菌素類使用最多［4］， 門診患者青霉素類和{dy}代頭孢菌素類的使用減少，第三代頭孢菌素類的使用在增加。yw使用存在明顯的地域差別，位于北部和東部地區(qū)的醫(yī)院阿奇霉素使用最多，而位于南部和西南部地區(qū)的醫(yī)院kjyw占第1位的是阿莫西林-克拉維酸［6］。耐藥情況與kjyw使用相一致。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院患兒呼吸道分離到的肺炎鏈球菌對青霉素敏感率仍較高，但對大環(huán)內(nèi)酯類幾乎全部耐藥［10］。湖南的數(shù)據(jù)顯示肺炎鏈球菌青霉素不敏感率及第三代頭孢菌素耐藥率均較高［11］。

兒童kjyw的使用不僅導(dǎo)致xj耐藥產(chǎn)生，還會影響到體內(nèi)微生態(tài)，尤其在兒童早期使用，會導(dǎo)致機體免疫穩(wěn)態(tài)失調(diào)，并且與過敏性疾病有關(guān)；有調(diào)查顯示出生后一年內(nèi)使用kjyw的次數(shù)與增加xc的發(fā)病風(fēng)險呈明顯正相關(guān)［12-13］，兒童xc10年間增長50%［14］。

2    存在問題和工作重點

2.1 缺乏我國兒童kjyw使用的監(jiān)測網(wǎng)絡(luò) 雖然我國近年來高度關(guān)注kjyw的不合理使用及xj耐藥問題，但到目前為止，國內(nèi)尚未建立全國范圍的兒童用藥及耐藥監(jiān)測網(wǎng)，缺少相關(guān)研究數(shù)據(jù)，對實際情況掌握甚少，這也是下一步推進kjyw合理使用的基礎(chǔ)。
2.2 可供使用的安全、有效的kjyw品種較少 常用的只有β-內(nèi)酰胺類（青霉素類和頭孢菌素類）、大環(huán)內(nèi)酯類和碳青霉烯類， 而磺胺類、 四環(huán)素類和喹諾酮類在兒童的使用受到限制， 慶大霉素等氨基糖苷類更是極少使用。這樣的狀況導(dǎo)致廣譜kjyw使用增多： 門診患者青霉素類和{dy}代頭孢菌素類的使用減少， 第三代頭孢菌素類的使用增加。
2.3 患兒家長自用藥及自購藥行為比較普遍 我國農(nóng)村及城市都存在非常普遍的自用藥現(xiàn)象。孩子發(fā)熱家長往往在就醫(yī)前自購kjyw，或服用既往患病剩余的yw。調(diào)查顯示有1/3的普通感冒患者就診前已經(jīng)用過kjyw［3］，78.9%的發(fā)熱患兒就診前用過藥，其中 69.7%為kjyw［15］。而家長對kjyw是否能退熱認識不清，28.5 %的家長認為kjyw可以退熱，35.5%的家長認為咳嗽就要用kjyw［16］，79%的家長認為kjyw能夠zl病毒感染［17］， 這也成為過度或濫用kjyw的原因之一。近幾年隨著宣傳及教育的普及， 家長的認知有所提高。但調(diào)查顯示即使是廣州這樣的大城市， 71.3%患者仍然存在自用藥現(xiàn)象， 超過半數(shù)的患者會自購藥［18］。因此， 自購、 自用kjyw的實際情況并未改善， 并且這部分用藥情況也很難統(tǒng)計。
2.4 疫苗接種面不廣而導(dǎo)致kjyw使用增多  我國人群對流感疫苗的認知和信任不足，兒童流感疫苗的接種率低于10%，且逐年下降［19-20］。流感季節(jié)門診患者激增，kjyw使用率也較高。
2.5 無指征用藥現(xiàn)象明顯 調(diào)查顯示2004年《指導(dǎo)原則》頒布實施后，兒童kjyw使用的突出變化是非限制級kjyw使用減少，即不必要的用藥減少，這種變化在住院患者及門診患者中都有體現(xiàn)［5］。在臨床工作中，發(fā)病早期病原學(xué)診斷存在一定困難，尤其臨床表現(xiàn)、檢驗結(jié)果等不典型時，經(jīng)驗zl往往同時聯(lián)合應(yīng)用kjyw及抗病毒yw。兒科常見的病毒感染性疾病包括普通的上呼吸道感染、EB病毒（EBV）感染、呼吸道合胞病毒（RSV）感染、輪狀病毒腸炎等，均存在聯(lián)合使用kjyw的現(xiàn)象［21-22］。
2.6 我國兒童感染病學(xué)科的發(fā)展受到一定的限制 在2008年我國兒童手足口病及2009年全世界流感大流行以前，由于我國設(shè)有傳染病?？漆t(yī)院，綜合醫(yī)院兒科及兒童?？漆t(yī)院很少或無法收治傳染病，甚至原有的兒童傳染病房撤銷，造成兒童感染科隊伍萎縮、人員流失。即使目前許多醫(yī)院設(shè)置了兒童感染科，但是由于當前仍然按照解剖系統(tǒng)劃分專業(yè)，呼吸道感染主要收治在呼吸科，消化道感染主要收治在消化科，大大限制了感染專業(yè)的發(fā)展，不利于兒童感染性疾病的統(tǒng)一、規(guī)范化的診治和管理，更無從發(fā)揮感染專業(yè)醫(yī)生在ylkjyw合理使用中的作用。

3    工作目標

總體目標：爭取未來5～10年，改善kjyw使用狀況，遏制xj耐藥的發(fā)展，爭取降低某些xj的耐藥率。盡可能地保證使用安全、有效的yw，zl和預(yù)防感染性疾病，并且盡可能地延長有效yw的使用期，以高度負責(zé)任的態(tài)度使用kjyw。具體目標主要包括：（1）從國家層面實施綜合治理策略和措施，在醫(yī)療機構(gòu)及全社會宣傳兒童kjyw的合理使用。（2）建立全國兒童kjyw使用及xj耐藥監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)，并科學(xué)地建立kjyw管理評價指標及xj耐藥控制評價體系。（3）兒童醫(yī)院基本建立kjyw臨床應(yīng)用管理機制，由業(yè)務(wù)院長負責(zé)，感染科主任為主，結(jié)合xj學(xué)和臨床藥學(xué)專家共同建立醫(yī)院kjyw使用監(jiān)管小組，控制不合理使用kjyw和遏制耐藥菌增長率。（4）加強感染科的基本建設(shè)，并對全體兒科醫(yī)務(wù)人員完成kjyw合理應(yīng)用專業(yè)培訓(xùn)。（5）提高全社會對合理用藥的認知度，控制自購藥，減少自用藥，杜絕無指征用藥。（6）開展xj（尤其是血液感染分離的xj和嚴重感染分離的xj）耐藥相關(guān)研究，包括耐藥性的發(fā)展、地區(qū)差異和傳播，人類與動物及環(huán)境之間的xj耐藥性傳播。建立至少1～2家兒科參考實驗室。（7）每年利用“WHO抗
菌yw耐藥周”開展活動。今年主題是“慎重對待kjyw”， 在這一周內(nèi)對公眾開展宣傳， 在醫(yī)院各處粘貼海報， 充分利用當?shù)孛襟w， 包括紙媒、 電視和電臺等， 邀請專家和政府官員進行專訪和討論， 提高公眾對kjyw使用和xj耐藥的重視程度。

4    主要措施

4.1 建立、完善及擴大兒童kjyw應(yīng)用和xj耐藥監(jiān)測體系 建立kjyw管理評價指標：采用（ATC/DDD）（yw解剖-zl-化學(xué)分類系統(tǒng)/限定日劑量）、PDD（cf日劑量）、DU90%、kjywcf率、使用指征、注射kjyw比例、kjyw占藥費比例等一系列多參數(shù)量化評估指標用于兒科病區(qū)、門診總體kjyw使用及抽樣調(diào)查。針對不同年份、地區(qū)及醫(yī)院之間kjyw的使用進行調(diào)查比較，亦可以與國外進行比較研究。完善及擴大監(jiān)測網(wǎng)，增加對xj耐藥監(jiān)測及kjyw使用監(jiān)測的投入。加入全球監(jiān)測項目（GARFEC監(jiān)測網(wǎng)，NeoAMR/DNDi監(jiān)測網(wǎng)），借鑒他國經(jīng)驗。逐步建立我國自主研制開發(fā)的監(jiān)測網(wǎng)，并擴大使用至亞太地區(qū)。
4.2 在目前相關(guān)指南的基礎(chǔ)上制定兒童kjyw臨床應(yīng)用指南及常見kjyw評價報道體系 兒童與成人的疾病譜及易感病原體均有差異，制定兒童kjyw應(yīng)用指南尤為緊迫。兒童發(fā)熱感染性疾病居多，包括呼吸系統(tǒng)感染、消化系統(tǒng)感染、泌尿系統(tǒng)感染、血流感染、zssj系統(tǒng)感染、特殊病原體的感染等。指南還應(yīng)包括新生兒和手術(shù)預(yù)防用藥。指南應(yīng)盡量詳盡，還應(yīng)列出兒童抗感染yw目錄，包括適應(yīng)證、推薦劑量、副反應(yīng)及療程，并根據(jù)全國和本地區(qū)kjywcf、kjyw耐藥性的資料定期修訂完善。
4.3 加強相關(guān)出版工作 編輯出版兒童感染性疾病常用kjyw臨床合理應(yīng)用手冊系列叢書。
4.4 完善醫(yī)院管理體系 主要包括：（1）各醫(yī)院依據(jù)kjyw指南建立兒科臨床常用yw分級管理制度，監(jiān)控kjyw使用。（2）建立醫(yī)院推薦yw使用列表。（3）建立醫(yī)院病區(qū)和門診kjyw使用監(jiān)控系統(tǒng)，門診重點監(jiān)控上呼吸道感染和病毒性腸炎的kjyw使用；住院病區(qū)重點監(jiān)控特殊級用藥。（4）臨床醫(yī)生定期接受kjyw指南培訓(xùn)，向患兒家長宣傳合理用藥。（5）建立實時專家監(jiān)測評估系統(tǒng)，針對無指征用藥、限制級用藥、聯(lián)合用藥及長療程用藥實時監(jiān)控、及時干預(yù)。加強yw不良反應(yīng)的監(jiān)測。
4.5 建立專家委員會，控制特殊級kjyw使用 各醫(yī)院要建立以感染科專家為主、臨床微生物學(xué)專家和藥學(xué)專家參與的kjyw使用決策機構(gòu)，對于特殊級kjyw的使用，必須通過某一個或幾個資深專家批準審定。因此，加強感染科建設(shè)和感染科醫(yī)師的培養(yǎng)為當務(wù)之急。提高專業(yè)人員xj耐藥防控能力。加強感染性疾病日常培訓(xùn)，利用臨床路徑規(guī)范kjyw合理使用。醫(yī)生需簽定責(zé)任書，保證負責(zé)任地使用kjyw。醫(yī)學(xué)生設(shè)立合理用藥課程。
4.6 積極開展科學(xué)研究 鼓勵開展相關(guān)科研，爭取國家層面資助，包括kjyw使用研究、xj耐藥研究、微生態(tài)研究以及感染免疫等方面的研究。
4.7 加大公眾宣傳教育力度，扭轉(zhuǎn)大眾對kjyw的錯誤認識 加強與媒體溝通，針對自用藥及自購藥行為，提高民眾認知度。進一步加強cf藥品管理，真正做到在全國范圍內(nèi)沒有醫(yī)生cf買不到kjyw。
4.8 廣泛開展國際交流與合作，開展與農(nóng)業(yè)等其他部門的合作 kjyw不合理使用和xj耐藥是一個全球性的問題，也是一個非常復(fù)雜的問題。各國、各地區(qū)都有其與我國不同的特點，可以互相借鑒、共同學(xué)習(xí)。農(nóng)業(yè)使用kjyw占到我國kjyw生產(chǎn)量的一半以上，不遏制農(nóng)業(yè)（畜牧業(yè)）kjyw的濫用，只是臨床醫(yī)生控制是遠遠不夠的，必須與農(nóng)業(yè)部門加強合作。
4.9 其他干預(yù)措施 超過75%的kjyw被用于呼吸道感染的zl，應(yīng)該加強呼吸系統(tǒng)疾病的呼吸道管理，開發(fā)研制新型濕化氣道及kyyw，減少不必要kjyw使用［23］。重視感染性疾病的預(yù)防，包括感染性疾病的隔離及加強疫苗接種，要考慮到家長對疫苗不良反應(yīng)的擔(dān)心以及出現(xiàn)不良反應(yīng)的妥善處理辦法。

5    保障措施

主要包括：（1）加大保障力度，協(xié)助國家衛(wèi)生和計劃生育委員會進一步開展對兒科kjyw合理使用的專項整治。國家層面推行合理使用kjyw的公益廣告、形象代言人、卡通和相應(yīng)媒體宣傳，讓合理使用kjyw的理念深入人心。加大對兒童kjyw合理使用工作的投入，用于相關(guān)科室人員設(shè)施的建設(shè)及人員培訓(xùn)等。（2）發(fā)揮專家力量，建立各級專家組，組織學(xué)習(xí)和實施本行動計劃的各項措施。歡迎成人感染與呼吸專家、微生物專家、藥學(xué)專家對兒科的指導(dǎo)和支持。（3）充分發(fā)揮各區(qū)域兒科三級診療中心的作用，利用其先進的病原檢測技術(shù)，總結(jié)當?shù)馗腥拘约膊“l(fā)病及病原特點，為基層醫(yī)院提供可參考信息。臨床醫(yī)生應(yīng)較容易獲得相關(guān)信息，避免無指征用藥，規(guī)范kjyw使用。（4）加強督導(dǎo)檢查。各地要根據(jù)本行動計劃要求，將工作目標和任務(wù)措施分解到具體部門，落實工作責(zé)任。各地有關(guān)部門要對地區(qū)年度工作情況進行檢查，及時發(fā)現(xiàn)問題，確保行動計劃有效落實。

（整理者：張文雙，張交生，鄭躍杰，申昆玲，楊永弘；審閱者：趙正言，倪 鑫，徐 虹，孫 錕，戴耀華，林麗開，徐英春，楊 帆，鄭 波，馬小軍，史錄文，申長春，文飛球，張國成）